[편집자주] 보험사들이 의료자문을 보험금 지급 거절에 악용한다는 지적이 해마다 반복되고 있다. 환자를 직접 진찰하지 않은 특정 자문의 소견을 근거로 보험금을 지급하지 않거나 삭감한다는 비판은 매년 금융당국에 대한 국정감사에서도 이어져 왔다. 10월 국정감사 시즌을 맞아 대형 생명·손해보험사의 올해 상반기 의료자문을 통한 보험금 부지급 현황을 들여다본다.

[FETV=장기영 기자] 올해 상반기 국내 5대 대형 손해보험사가 의료자문을 거쳐 보험금을 지급하지 않은 부지급 건수는 30% 이상 증가했다.

부지급 건수는 KB손해보험이 530건을 웃돌아 가장 많았고, 메리츠화재는 1년 새 2배 이상 늘어 증가 폭이 가장 컸다. 올 들어 부지급 건수가 감소한 곳은 삼성화재 1곳뿐이었으며, 부지급률 역시 가장 낮았다.

8일 손해보험협회에 따르면 삼성화재, DB손해보험, 메리츠화재, 현대해상, KB손해보험 등 5개 대형 손보사의 올해 상반기 의료자문을 통한 보험금 부지급 건수는 2025건으로 전년 동기 1506건에 비해 519건(34.5%) 증가했다.

의료자문은 보험사고 발생 시 보험사가 계약자나 피해자가 청구한 보험금 지급을 결정하는 과정에서 피해 사실과 해당 사건간의 연관성에 대한 전문의의 소견을 묻는 행위다. 주로 사고와의 인과관계나 기존 병력과의 관련성을 따지기 위해 의료자문을 의뢰하는데, 일부 보험사는 이를 보험금 지급 거절이나 삭감에 악용한다는 지적이 지속적으로 제기돼왔다.

이 기간 KB손보의 부지급 건수는 376건에서 533건으로 157건(41.8%) 증가해 가장 많았다.

현대해상은 399건에서 505건으로 106건(26.6%), DB손보는 361건에서 436건으로 75건(20.8%) 늘어 뒤를 이었다.

메리츠화재는 179건에서 398건으로 219건(122.3%) 늘어 가장 큰 증가 폭을 기록했다.

반면, 삼성화재는 191건에서 153건으로 38건(19.9%) 감소해 가장 적었다. 부지급 건수가 200건을 밑도는 곳은 삼성화재가 유일하다.

KB손보는 의료자문을 통한 보험금 부지급률, 즉 전체 의료자문 실시 건수 중 보험금 부지급 건수의 비율 역시 가장 높았다.

올해 상반기 KB손보의 부지급률은 12.8%를 기록했다. 메리츠화재와 현대해상의 부지급률도 각각 10.7%, 10.2%로 10%를 웃돌았다.

이는 의료자문을 실시한 보험금 청구 10건 중 1건은 보험금을 지급하지 않았다는 것을 의미한다.

DB손보의 부지급률은 8.9%였다. 삼성화재는 부지급률 역시 1.8%로 가장 낮았다.