[FETV=장기영 기자] ‘제2의 국민건강보험’으로 불리는 실손의료보험이 지속적인 손해율 상승으로 존폐 기로에 놓인 가운데 과잉진료와 보험금 누수를 부추기는 비급여에 대한 관리를 강화해야 한다는 목소리가 높아지고 있다.

손해율 상승이 보험료 인상으로 이어지는 악순환을 끊기 위해서는 비급여 표준수가 가이드라인과 신규 비급여 사전 승인 제도 도입 등 제도적 지원과 함께 가격 규제를 합리적으로 개선해야 한다는 게 전문가들의 견해다.

정성희 보험연구원 선임연구위원은 8일 보험연구원이 ‘실손보험 정상화를 위한 과제’를 주제로 개최한 정책토론회에서 “실손보험은 2009년 표준화 이후 지속적인 제도 개선을 실시해왔으나, 예상치 못한 의료 공급 변화와 상품 구조 개편의 소급 적용 어려움 등으로 개선 효과는 크지 않았다”며 “실손보험의 지속성을 높이기 위해서는 비급여 공급의 효과적인 관리 방안을 핵심으로 하는 정책을 마련해야 한다”고 강조했다.

실손보험은 급여 의료비 중 국민건강보험공단이 지급하지 않는 나머지 금액과 비급여 의료비, 즉 환자 본인 부담액을 보장하는 보험이다. 출시 시기와 보장 내용 등에 따라 1세대(구 실손보험), 2세대(표준화 실손보험), 3세대(신 실손보험), 4세대로 나뉜다.

실손보험은 비급여 항목에 대한 부실한 통제가 과잉진료를 부추기면서 손해율이 지속적으로 상승하고 있다.

금융감독원에 따르면 지난해 실손보험 경과손해율은 113.1%로 전년 111.8%에 비해 1.3%포인트 상승했다. 특히 자기부담비율이 낮은 1세대(127.6%), 2세대(109.4%), 3세대(107.5%) 순으로 손해율이 높았다.

이에 따라 매년 10% 이상의 보험료 인상이 이어지면서 소비자 입장에서도 경제적 부담이 늘고 있다.

정 선임연구위원은 “실손보험금에서 비급여가 약 3분의 2를 차지하는데 최근 도수치료 등 일부 비급여 항목으로 지급되는 비중이 빠르게 증가하고 있다”고 지적했다.

정 선임연구위원은 이 같은 문제를 해결하기 위한 비급여 관리 방안으로 비급여에 대한 표준수가 가이드라인 도입과 관리 주체 신설, 적정성 사후 확인 제도 도입 등을 제시했다.

그는 “비급여 의료비의 적정 가격 체계 마련을 위해 표준수가와 배율, 상한금액 등 가이드라인을 설정해야 한다”며 “비급여 관련 정책 수립, 표준수가 마련 등 주요 사항을 심의 및 의결하는 관리하는 ‘비급여의료비정책심의위원회’(가칭) 신설도 검토할 필요가 있다”고 말했다.

김진현 서울대학교 교수는 또 다른 비급여 관리 방안으로 비급여 자료 제출 의무화와 신규 비급여 사전 승인 제도 도입 등을 제시했다.

김 교수는 “요양기관이 건강보험심사평가원에 건강보험 급여비를 청구할 때 환자에게 발생시킨 모든 급여, 비급여 진료비 자료를 제출하게 해 비급여 진료비 실태를 정확히 파악할 수 있어야 이를 통해 적절한 대책을 수립할 수 있다”고 밝혔다.

이어 “새로운 비급여는 반드시 건강보험공단의 사전 승인을 받도록 해 비급여 발생을 억제함과 동시에 비급여 진료의 안전성과 유효성을 관리해야 한다”고 강조했다.

이와 함께 실손보험의 지속가능성을 높이기 위해서는 합리적인 보험료 조정을 통한 제도적 지원이 병행돼야 한다는 의견도 나왔다.

김경선 보험연구원 연구위원은 “실손보험은 ‘보험업감독규정’에 의거해 보험료 조정이 제한됨에 따라 보험료 조정이 필요한 시점에 필요한 인상분을 충분히 반영하기 어렵다”며 “통계적 충분성과 안정성이 확보되더라도 신상품 출시 후 5년 이내에는 요율 조정이 어렵고, 보험료 조정은 연간 25% 범위 내에서만 가능하다”고 지적했다.

그는 “현행 가격 규제 하에서는 보험사의 수익성이 악화됨에 따라 공급이 위축되고, 심사 기준 강화에 따라 일부 소비자는 불충분한 보장이나 높은 보험료를 감당해야 한다”며 “보험료와 보험금 청구간 연계를 강화하는 방향으로 재검토가 필요하다”고 언급했다.