[FETV=장기영 기자] 올 들어 무분별한 백내장수술로 인한 실손의료보험금 지급액 급증에 따라 보험사들이 지급 심사를 강화하면서 소비자 피해 우려가 확산하고 있다.

 

이에 따라 보험업계는 ‘보험사기 예방 모범규준’ 등을 활용해 선량한 소비자의 정당한 보험금 청구 권리를 적극 보호하되, 백내장수술 보험사기 ‘특별신고포상금제도’ 운영 기간을 연장하는 등 위법 행위에 대해서는 강력 대응하기로 했다.

 

생명·손해보험협회는 이 같은 내용을 포함한 백내장수술 관련 실손보험 가입자 보호 방안을 6일 발표했다.

 

이번 방안은 올 들어 백내장수술 관련 실손보험금 지급액 급증에 따른 지급 심사 강화로 소비자 피해 우려가 제기됨에 따라 마련됐다.

 

올해 1분기 생명·손해보험사가 지급한 백내장수술 관련 실손보험금은 약 4570억원으로 역대 최대 규모를 기록했다. 특히 지난 3월 한 달간 지급한 보험금은 약 2053억원으로, 전체 실손보험금 지급액 중 17%가량을 차지했다.

 

이 같이 백내장수술 관련 실손보험금 지급액이 단기간 급증한 것은 일부 안과에서 백내장 증상이 없거나 수술이 불필요한 환자에게 단순 시력교정 목적의 다초점렌즈 수술을 권유하거나, 브로커 조직과 연계한 수술 유도 또는 거짓 청구 권유 등의 사례가 증가했기 때문이다.

 

이에 따라 보험사들은 과잉수술 등으로 인한 불필요한 실손보험금 누수를 방지하지 위해 4월 이후 지급 심사를 강화했고, 이 과정에서 의료자문 증가 등으로 소비자가 불편을 겪는 피해에 대한 우려가 커졌다.

 

이러한 우려를 감안해 보험업계는 과도한 조사 등으로 선량한 소비자가 피해를 입지 않도록 정당한 보험금 청구 권리를 적극 보호하기로 했다.

 

보험사들은 보험사기 예방 모범규준과 의료자문 관련 법규 등에 따른 보험금 지급 심사 관련 소비자 보호 업무 절차를 더욱 철저히 준수할 계획이다.

 

특히 보험사기 예방 모범규준을 활용해 조사 대상 선정 기준의 공정성과 투명성을 높이고, 정당한 보험금 청구권자의 권익을 보호하기로 했다.

 

조사는 과잉진료, 보험사기 등이 합리적으로 의심되는 건에 한해 선별적으로 실시하고, 조사 대상 선정 기준은 보험사 홈페이지 공시와 함께 계약자에게 별도 안내한다. 조사에서 보험사기 또는 약관상 면책사유에 해당하지 않는 것으로 판명된 정당한 보험금 청구 건에 대해서는 약관에 따라 보험금에 지급 지연이자를 더해 지급한다.

 

이와 함께 보험사들은 백내장수술 관련 실손보험금 지급 거절로 인한 소비자의 민원과 분쟁을 예방하기 위해 수술 전후 소비자 유의사항을 전문 상담원이 안내하는 상담콜센터를 운영한다. 콜센터에서는 소비자가 가입한 실손보험 상품의 백내장 수술 보상 여부와 보험금 청구 및 지급 심사 절차 등에 관한 정보를 제공한다.

 

백내장수술 관련 실손보험 상담콜센터는 실손보험 가입자 수가 많은 손보사부터 우선 구축하고, 오는 12월까지 운영한 뒤 연장 여부를 결정할 예정이다.

 

 

동시에 보험업계는 백내장수술 보험사기 특별신고포상금제도 운영 기간을 연장하는 등 문제 안과에 대해서는 강력 대응할 방침이다.

 

생·손보협회와 금융감독원은 지난 4~5월 특별신고포상금제도 시행으로 일부 안과의 보험사기 행위가 드러나는 등 실효성이 입증됨에 따라 제도 운영 기간을 6월 말까지 연장했다.

 

실제 제도 시행 이후 약 1개월간 25개 문제 안과에 대한 보험사기 관련 제보 수십 건이 접수됐다. 브로커를 통한 환자 대량 모집, 불법 수술비 할인, 수술기록 조작 등이 대표적인 사례다.

 

보험업계는 앞으로 서울 강남 일대 문제 안과 등에 대한 집중 점검을 강화해 위법 행위 의심 사례가 발견되면 수사당국에 즉각 고발하고, 손해배상청구소송 제기도 적극 검토할 방침이다.

 

이 밖에 보험업계는 일부 실손보험 가입자들이 문제 안과의 상담원이나 브로커 등에 현혹돼 불필요한 백내장수술을 받은 뒤 보험금을 받지 못하는 피해가 발생하지 않도록 소비자 의식 개선 캠페인을 올해 하반기 전개할 예정이다.

 

박기준 손보협회 장기보험부장은 “치료 목적 이외의 백내장수술은 실손보험에서 보상하지 않는다”며 “백내장 여부를 확인할 수 있는 근거자료를 확보할 경우 신속한 보험금 지급에 도움이 된다”고 당부했다.

 

이어 “보험업계는 실손보험 가입자들이 과잉진료 또는 보험사기 등에 연루돼 피해를 보는 일이 없도도록 관련 홍보와 계도를 더욱 강화해 나갈 것”이라고 덧붙였다.