[FETV=장기영 기자] 국내 생명보험업계 1위사 삼성생명의 손해사정 자회사인 삼성생명서비스손해사정(이하 삼성생명서비스손사)이 요양병원 암 입원보험금 지급을 부당하게 거부해 ‘기관주의’ 조치를 받았다.

앞서 삼성생명은 삼성생명서비스손사에 일감을 몰아주면서 암 입원보험금 부지급 지침을 하달한 바 있다.

5일 금융당국에 따르면 금융감독원은 최근 ‘보험업법’에 따른 손해사정업자의 의무를 위반한 삼성생명서비스손사에 기관주의, 관련 직원 3명에 주의 조치를 했다.

삼성생명서비스손사는 삼성생명이 지분 99.78%를 보유한 손해사정 전문 자회사다. 삼성생명으로부터 손해사정업무를 위탁받아 보험금을 산정하는 조사, 지급 여부를 결정하는 심사를 수행하고 있다.

삼성생명서비스손사는 2018년 12월부터 2019년 6월까지 삼성생명이 위탁한 암 입원보험금 지급 청구 건에 대해 손해사정업무를 수행하면서 충분한 조사를 하지 않고 보험금을 산정한 점을 지적받았다.

당시 보험수익자가 제출한 보험금 청구 서류 등에서 확인되는 환자 상태와 법원 판례 등을 보면 암 치료를 직접 목적으로 입원한 것으로 볼 수 있는 사정이 있었다.

그러나 삼성생명서비스손사는 이에 대한 충분한 검토 없이 주치료병원 의사 또는 제3의 의사 등의 의학적 소견 등 객관적, 합리적 근거 자료를 확보하지 않고 보험금 지급 대상이 아니라고 판단했다.

보험업법은 손해사정업자가 업무를 수행할 때 보험계약자와 이해관계자들의 이익을 부당하게 침해하거나 충분한 조사 없이 보험금을 산정하는 행위를 금지하고 있다.

이에 따라 보험수익자가 보험약관에 따라 진단서, 입원확인서 등 객관적 서류를 갖춰 암 입원보험금을 청구한 경우 법원 판례 등을 통해 정립된 판단 기준과 전문적, 객관적인 의학적 소견 등을 충분히 조사해 보험금을 산정해야 한다.

삼성생명서비스손사가 이 같이 보험금을 부당한 산정한 데에는 대주주 삼성생명의 부지급 지침이 큰 영향을 미친 것으로 보인다.

삼성생명서비스손사는 지난해 2월 금감원으로부터 손해사정업무 운영 기준 및 절차 강화 등에 대한 개선을 요구하는 경영유의 및 개선사항 총 5건을 통보받았다.

당시 삼성생명서비스손사는 암 입원보험금 청구에 대한 심사를 진행하면서 삼성생명이 보험금 부지급을 전제로 제시한 가이드라인을 그대로 활용한 것으로 드러났다.

금감원이 지난 2015년부터 2019년 상반기까지 암 입원보험금 청구 심사 건에 대한 표본점검을 실시한 결과에 따르면 대부분의 사례에서 삼성생명의 ‘암 입원보험금 화해 가이드라인’과 결과적으로 동일한 판단이 이뤄졌다.

이에 대해 금감원은 기본적으로 요양병원 입원에 대해 보험금 부지급을 전제로 하고 있어 보험금 지급 여부를 판단하는 기준으로 보기 어렵다고 지적했다.

한편 금감원은 2020년 12월 요양병원 암 입원보험금을 미지급하는 등 ‘보험업법’상 기초서류 기재사항 준수 의무를 위반한 삼성생명에 대해 기관경고 조치를 하는 종합검사 결과 조치안을 의결했다.

삼성생명은 2018년 암 수술 후 요양병원 입원은 면역력 강화나 연명치료를 위한 것이어서 직접적인 암 치료 목적으로 보기 어렵다며 보험금을 지급을 거부했다.